i europejskie zatwierdzenie regulacyjne. Czy populacja była odpowiednia.
Właściwym pytaniem, które należy zadać, gdy nowe leczenie zawodzi, jest to, czy badano niewłaściwą populację pacjentów. Na przykład, dwie duże próby iwabradyny u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową – BEAUTIFUL12 i SIGNIFY13 – nie wykazały żadnych korzyści terapeutycznych. Jednak w badaniu SHIFT, w którym uczestniczyli pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca, 14 występowanie pierwotnego wyniku, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca było o 26% niższe w przypadku iwabradyny niż w przypadku placebo (p <0,0001). Wybór odpowiedniej populacji na podstawie efektów mechanistycznych i wstępnych badań jest niezbędny do decydującego sukcesu w badaniu.
Czy schemat leczenia był odpowiedni.
Określenie schematu dawkowania nowego leku w kluczowym badaniu może być trudne. Z perspektywy czasu, niepowodzenia tirofibanu w zapobieganiu zdarzeniom niedokrwiennym związanym z przezskórną rewaskularyzacją wieńcową w badaniu TARGET15 i moksonidyną w badaniu MOXCON16 mogły być wynikiem doboru dawki – zbyt nisko w przypadku tirofibanu i zbyt wysokiego w tirofibanie. przypadek moksonidyny. Jednak takie rozważania, nawet jeśli są oparte na ponownej analizie danych dotyczących dawkowania w warunkach in vitro lub fazy 2, rzadko prowadzą do późniejszego badania, w którym testowana jest potencjalnie bardziej odpowiednia dawka. Niektóre kluczowe badania minimalizują to ryzyko dzięki projektowi z trzema grupami, który obejmuje dwa schematy dawkowania dla nowego leku; jednym z przykładów jest PEGASUS-TIMI 54,17 badanie, w którym niższa dawka 60 mg tikagreloru osiągnęła zarówno dawkę 90 mg, jak i placebo, w przypadku długotrwałego stosowania ponad rok po zawale mięśnia sercowego.
Czy wystąpiły niedociągnięcia w postępowaniu próbnym.
Prawdziwy efekt leczenia może być rozcieńczony lub całkowicie zanikać, jeśli słabe jest przestrzeganie protokołu badania. Na przykład w badaniu TOPCAT 18 przeprowadzono sześciodniowe badanie spironolaktonu w porównaniu z placebo, w którym uczestniczyli pacjenci z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory, wynik złożony (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zatrzymanie krążenia lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca) wykazał tylko nieistotny trend na korzyść spironolaktonu (współczynnik ryzyka 0,89, 95% CI, 0,77 do 1,04, P = 0,14). Jednak pacjenci w Rosji i Gruzji mieli bardzo mało głównych wydarzeń rokujących 19, co sugeruje, że wystąpił pewien brak w prowadzeniu badań w tych krajach lub zapisy pacjentów nietypowych. Ograniczenie analizy do pozostałych czterech krajów dało znaczącą korzyść terapeutyczną (współczynnik ryzyka 0,82, 95% CI, 0,69 do 0,98, P = 0,026). Dyskutowano, czy ten post hoc jest wystarczająco przekonujący, aby zalecić spironolakton pacjentom z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory.
Czy roszczenie o nieporównywalność wartości.
Kiedy nowe leczenie nie wykazuje przewagi nad aktywną kontrolą, można twierdzić, że nie ma gorszego traktowania. Takie twierdzenie może być pożądane, jeżeli nowe leczenie ma inne zalety (np. Jest mniej inwazyjne lub ma mniej skutków ubocznych), ale w większości przypadków właściwe jest wysuwanie tego twierdzenia tylko wtedy, gdy wcześniej ustalono hipotezę nieinerferialności. Na przykład w badaniu VALIANT, w którym pacjenci ze skomplikowanym zawałem serca otrzymywali walsartan, kaptopril lub oba, nie wykazano żadnej korzyści dla walsartanu w odniesieniu do pierwotnego wyniku – zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (współczynnik ryzyka, 1,00; 97,5% CI 0,90 do 1,11, P = 0,98)
[hasła pokrewne: wybielanie warg sromowych, serwis niszczarek, leczenie endometriozy forum ]
Powiązane tematy z artykułem: leczenie endometriozy forum serwis niszczarek wybielanie warg sromowych