Wyzwania w projektowaniu i interpretacji prób niższej jakości ad 5

Próba wyższości może nie odrzucić hipotezy zerowej z powodu braku mocy (ze względu na małą próbkę) i nie należy jej używać do poparcia twierdzenia o braku różnicy. Zgodnie z tradycyjnym stwierdzeniem brak dowodów nie stanowi dowodu nieobecności . Na przykład wiele niedostatecznie przetestowanych badań (badania z udziałem <800 uczestników) nie wykazało istotnej różnicy między streptokinazą a placebo w leczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego, 8 jednak odpowiednio zasilane badanie (z udziałem> 17 000 uczestników) wykazało, że streptokinaza była lepsza w zmniejszaniu wyniku śmiertelności naczyniowej9. Chociaż metaanaliza jest często wykorzystywana do łączenia danych z niedoszacowanych badań, heterogeniczność i źródła statystycznego błędu mogą utrudniać interpretację wyników10 ; dlatego też metaanaliza jest słabym substytutem randomizowanego badania z odpowiednią wielkością próby. Przykłady prób niższej gorszej jakości
Ocena skuteczności
Testy ARISTOTLE, RE-LY i ROCKET AF
U pacjentów z migotaniem przedsionków warfaryna zmniejsza ryzyko udaru, w porównaniu z placebo lub aspiryną, ale wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia i wymaga częstych badań krwi w celu zapewnienia efektu terapeutycznego. Kilka nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych wiąże się z mniejszym ryzykiem krwawienia i oferuje większą wygodę, ponieważ nie wymagają badania krwi. Czynniki te zostały niedawno zbadane i zatwierdzone przez FDA na podstawie trzech dużych prób klinicznych porównujących doustne antykoagulanty z warfaryną w zapobieganiu udarowi lub chorobie zakrzepowo-zatorowej: ARISTOTLE (Apiksaban w celu zmniejszenia udaru i innych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych w migotaniu przedsionków), RE -LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy) i ROCKET-AF (Rivaroxaban raz na dobę doustne hamowanie czynnika Xa w porównaniu z antagonizmem witaminy K w zapobieganiu udarom i zatorom w procesie migotania przedsionków) .11-13
Wcześniejsze badania kliniczne z randomizacją dotyczące warfaryny i aspiryny dostarczyły oczekiwanego tempa udaru lub układowej choroby zakrzepowo-zatorowej.14 W badaniach niezależności porównano nowe leki przeciwzakrzepowe z warfaryną w populacjach badawczych w zakresie od 14 264 do 18 261 uczestników losowo przydzielonych do grup leczonych, przy względnym ryzyku udaru lub choroby zakrzepowo-zatorowej jako leku. główny punkt końcowy i względny margines niezależności mniejszy niż 1,4. Górne ograniczenia jednostronnego przedziału ufności wynoszącego 97,5% dla względnego ryzyka w każdym badaniu mieściły się w przedziale od 0,95 do 1,11, spadając poniżej ustalonego marginesu i potwierdzając wniosek o nie mniejszej wartości w każdym badaniu. W badaniach tych wykazano również rzadsze krwawienie śródczaszkowe, które wraz z większą wygodą dla pacjentów doprowadziło do zastąpienia warfaryny tymi nowymi antykoagulantami jako leczenia pierwszego rzutu w celu zapobiegania udarowi u wielu pacjentów z migotaniem przedsionków.
PARTNER, CoreValve i SURTAVI Trials
Ryc. 2. Ryc. 2. Postęp od prób wyższości do prób nielepności do oceny przezcewnikowych zastawek aortalnych. Seria prób została zaprojektowana w celu porównania przezcewnikowej wymiany zastawki aortalnej (TAVR) ze standardową opieką w populacjach pacjentów z progresywnie niższymi wartościami chirurgicznymi. ryzyko
[przypisy: terg allegro, prometazyna, skubani cda ]